Patientcentrering

1.Inledning

En läkare vill av naturliga skäl uppnå en god dialog med sin patient. Av det skälet har patienten alltid varit i centrum för läkaren. I takt med att samhället förändras innebär det en ännu större centring, än tidigare, till att patienten själv fördjupar och får insikt om sin hälsa. Därmed har patienten möjligheter som formar henne som individ. Patienten har livet i sin egen hand. Men ibland behöver patienten hjälp, av sin läkare, vilket betyder att det bör finnas en dialog mellan läkare och patient. Därmed förvandlas patienten till en person som läkaren kan hjälpa att komma vidare i livet. Genom läkarens professionalitet lotsar denne patienten vidare i livet. Men det är också patientens olika förmågor som gör att själv kunna reflektera över sin situation. Genom att patienten har en kunskap om sig själv debatterar läkare hur betydelsefullt det är med en patientcentrering, vilket som sker i Läkartidningen.

1.1Syfte

Den debatt som förekommer i Läkartidningen formulerar och utrycker sig läkarna att det finns ett behov av att involvera patienten i större utsträckning än vad som görs i dagens sjukvård. Dessa åsikter som läkarna har vill jag fördjupa mig i. Därför är mitt syfte att utreda hur läkarna medverkar till att stärka patienten de möter i vården och hur kan läkarna vägleda patienten till att få en ännu större insikt om sig själv än vad patienten hade förut.

1.2 Problemformulering och frågeställning

I mötet läkaren är det naturligt att patienten upplever en viss nervositet beroende på hur allvarlig patientens sjukdom är. Det kan finnas en känsla av ovisshet då patienten möter läkaren.  För att minska denna ovisshet och nervositet hos patienten finns det säkert olika strategier som läkarna använder sig av. Patientens nervositet kanske bottnar i en allmän rädsla för vad läkaren ska berätta. Att möta det okända innebär att känna rädsla. Därmed skildras vad denna interna debatt innehåller och hur denna fördjupning av läkarna kan ske hos patienten. Frågan är hur läkarna kan samtala med patienten som innebär patienten får en ännu större insikt och fördjupning om sig själv än förut.

 1. Vilka särskilda ord använder läkarna för att nå en patientcentrering?

2. Vilka strategier använder sig läkarna av?

3. Hur involverar läkaren patienten i dennes sjukdom?

 4. Hur vill läkarna stärka patienten och vilka medel använder de?

5. Finns det något särskilt förhållningssätt och vilka termer använder läkarna då de vill nå en respektfull samtalston och en god ton till patienten?

6. Hur kan läkarna fortlöpande stärka patenten?

1.2 Material och metod

För att utreda mitt syfte använder jag mig av artiklar som är hämtade ur Läkartidningen. Läkartidningen ger läsaren en omfattande och grundlig inblick i läkarnas professionella roll. Den är en fri och självständig tidning i den redaktionella bevakningen av Läkarförbundet.[1] De artiklar som valts ur tidningen är artiklar som betonar att läkarna vill fördjupa patientens insikt om patientcentrering. Det är åtta artiklar som samtliga är hämtade ur Läkartidningen därmed ett litet urval. Dessa artiklar är från följande år: 2004, 2007, 2009 (2 st), 2010 (två st), 2014, 2017,  

De artiklar som valts betonar betydelsen av att patienten är involverad i de beslut som patienten och läkare tillsammans ska forma. Några av dessa artiklar beskriver även hur läkarna kan förberda sig inför mötet med patienten.

I det första temat beskriver läkarna att sker en förändring som innebär en större centrering på patienten. I artikeln från läkarpaternalism till patientautonomi[2] beskrivs patientens delaktighet som vittnar om en förändring inom sjukvården.

I samma tema betonar läkaren att patienten har mer kunskap om sig själv än någon annan. I artikeln Dagens sjukvård vinner på ökad patientcentrering[3] beskrivs att människan är en självständig varelse. Denna artikel är en utveckling av den förra och beskriver skälet till varför patientcentreringen blir bättre för patienten.  

I det andra temat betonas på vilket sätt läkaren fördjupar sin kunskap om patienten. Denna artikel belyser patientens ”sjukhusbörda” och ”livstilfaktorer”[4]

I det tredje temat betonas hur viktigt det är att läkarna investerar i samtalet mellan läkare och patient. Detta tema fördjupar på vilket sätt samtalet kan utvecklas. Det finns metoder som läkare kan använda sig i mötet med patienten. Detta tema ger även uttryck för att god etik behövs i samtalet

I det fjärde temat betonas läkarnas återkoppling och handledning. Träning i kommunikation har betydelse för dialogen mellan läkare och patient.[5] Ordet trygghet är betydelsefullt både för läkaren och för patienten. Ordet kontinuitet har betydelse för att ett professionellt ansvarstagande ska infinna sig.[6] En kontinuitet ger läkare en trygg yrkesidentitet.[7]

1.3 Forskning om medicinsk historia

Karin Johannissons forskning beskriver medicinens historia vilket är relevant för undersökningen. Hon beskriver att människan har erfarenhet och därmed sätter hon in henne i en kontext som ger en förståelse för människan att hon är en del av ett kulturellt sammanhang. Människan ingår i ett större sammanhang och kan därför inte enbart kopplas till medicinens historia.

Johannisson diskuterar i sin bok Medicinens öga om vilka traditioner som har funnits inom medicinen. Medicinhistoriker Harry Sigerist anser att den medicinska historien inte ska sträva framåt utan ska ha en förståelse för det samtida samhället. Det är den medicinska historien som ska integreras med sin kultur och i en social miljö. Med Sigerist inträder en förändring, en filologisk tradition, vilket innebär att förstå medicinen ur ett kulturellt perspektiv. [8]Sigerist anser att patienten är medansvarig i den medicinska utvecklingen. Själen är både en del av människan och samhället. Själen vet sin position; biologiskt, själsligt och kraften har lagts i hennes händer. Men samhället skyddar människan eftersom hon har en tyst kunskap.[9] Sigerist betonar att samhället har ansvar för samhällets hälsa men även för dess politik och för dess sociala tillstånd. Den medicinska utvecklingen är en del av samhället.[10]   

Medan George Rosén betonar medicinens sociala kontext. Medicinen kan aldrig betraktas något som är isolerat från samhället. [11] Rosén understryker att medicinhistorien är samhällets historia, i vilket människan ingår[12]

Under 1600- talet nämns särskilt dynamiken mellan kropp och själ.[13] Det finns en melankoli som breder ut över Europa under 1600-talet men fortsätter även under 1700-talet under olika namn. Ångest följs av grubbel.[14] Johannisson beskriver melankoli som en känslostruktur under 1600-talet.[15] Melankolin är en del av vardagen.[16]

Medan under 1700-talet uppfattas gråten annorlunda. Den är dramatisk och skapad ur det kännande hjärtat både privat och offentligt och människans förmåga att känna smärta och lida något kommer till uttryck. [17] Läkaren Johan Hill anser att hypokondri är en äkta sjukdom. Det betyder att hypokondri är en koppling mellan ett psykiskt tillstånd som bottnar i fysiologiska händelser.[18] I en mörk melankoli tilläts vida svängningar i känsla och utlevelse och beteende. Men mot 1700-talets slut infinner sig en annan ordning. Nu blir det tidigare beteendet som betecknats som oförnuft uppfattas nu istället som galenskap. [19]  [20] Sensibiliteten är ett socialt kapitel under 1700-talet. Den är en social kompetens som gav altruism, empati och sympati vilket var bra för kärleken och i vänskapsrelationer. I sensibiliteten finns det krav på inlevelse och identifikation men känslorna är till för eliten. [21] 1700-talet var ett känslospråk.  Det innebar att både kvinnor och män kan visa sina känslor. Tårarna är en kommunikation men de ska inte visas offentligt. [22]Tårarnas återhållsamhet är klädsamt, vilket medför att 1700-talet är både strikt och moraliskt kodade.[23] Men det är skillnad vad som är tillåtet för kvinnor och för män. Det är acceptabelt att mannen har ett djup i sina känslor och autenticitet medan kvinnan ska ge uttryck det yttre och vara dramatiserande.[24]

Under 1800-talets mitt betraktas hypokondri som en organisk sjukdom. Emanuel Kant anser att det fanns två olika hypokondri, en hypokondria topica, (cum materia),som innebär en kroppslig förändring. Den andra hypokondria, immaeriell, (sine materia) är vag som inte kan lokaliseras och därmed är den inbillad. Det innebär att patienten ändå själv kan uppfatta en sjukdom i sin kropp.[25]  Under 1800-talet uppträder melankoli som en metafor för natten, ett inre mörker. Men det pendlar mellan ett tillstånd av ljus – mörker och mellan exaltation- depression. [26]    

Det är först under 1960-talet som den kritiska medicinhistorien växer fram. Dess förträdare är Michael Foucault, Ivan Illich och Thomas Mc Keuwn. Deras uppfattning uppfattas som polemisk i dagens sjukvård.[27] Både Foucault och Illich vill demaskera medicinens syfte. Därmed har de ett övergripande samhällsintresse. De menar att en sjukdom är en avvikelse som läkarvetenskapen måste bemästra med hjälp av institutioner, teknik och genom språket. Patienten är ett objekt i en medicinsk behandling. Det är inte människan som är i blickfånget utan sjukdomen, hävdar Foucault. Därför identifieras sjukdomen genom mätning, studeras kliniskt och utvärderas enligt tekniska normer.[28]    

Johannisson visar i sin bok Melankoliska rum[29] att människans melankoli alltid har funnits men den uppträder under olika namn. Melankoli har ett talande uttryckssätt medan depressionen är tyst.[30] Det anses att melankoli är en del av kulturen medan depression är en sjukdom som definieras på medicinens villkor.[31] Ingen människa kan undgå att någon gång undkomma melankoliska tankar.  För en del personer medför det en svår sjukdoms period. Johannisson beskriver hur olika symtom yttrar sig.  Den kan få en ton av likgiltighet och utbrändhet. Att vara sensibel innebär en sårbarhet.[32] Sensibilitet förkroppsligar och medför en form social insikt, altruism, empati. Den odlas i kärleken vänskapsrelationer men har även moralisk effekt.[33]

                             Under 1900-talet förändras begreppet. Jean Clair anför att han har försökt förklara att melankoli är en sjukdom. Han anser att melankoli har en särskild diagnos där den bäst beskrivs som depression, ångest och utbrändhet. Därmed förvandlas det melankoliska jaget till en patient som experterna kan bekämpa.[34]Acedia är en form av melankoli som uttrycker en likgiltighet vilket närmast kan förklaras med en utbrändhet. [35]     

Människan befinner sig alltid i en kontext där både hennes kropp och själ finns. Johannisson visar att kroppen är ett tunt skal i boken Kroppens tunna skal. [36] Människan är både kropp och själ. I kroppen möts natur och kultur men kroppen är själens fängelse menade Michael Foucault.[37] Genom kulturella värderingar och sociala relationer skapar kroppen en uppfattning genom lidandets tolkning.[38] Men varje generation och individ skapar sin historia. [39] Själen har en central plats i samhället men förändras under tid. I samband med att läkarnas kunskap om människans anatomi förändras innebär det också uppfattningen om människan psyke förändras. Människans smärta kan förträngas, intensifieras eller sublimeras i samband med extas och psykos. Själva smärtan har tolkats som ett uttryck för det mänskliga.[40]

2. Artiklar ur Läkartidningen

2.1God dialog ger insikt och fördjupning hos patienten

Det är patienten som är i centrum i samtalet mellan läkare och patienten för att ge denne en insikt och fördjupning i sin sjukdom. För att uppnå denna insikt och fördjupning hos patienten behövs även ett etiskt förhållningssätt ifrån läkaren.

I det första temat skildras begreppet patientautonomi och skälet till denna fördjupning och insikt är att patienten ska få tillit till sig själv. Läkarpaternalism berör både patienter och läkare. Den betonar att patientens ställning har stärkts och därför är ett paternalistiskt inte längre gångbart i artikeln Från läkarpaternalism till patientautonomi.[41] Därför beskriver artikeln vad god etik har för betydelse mellan läkare och patient, vilket har gjort att patienten har fått inflytande. [42] Patienten måste ge sitt samtycke till behandling. Det goda samtalet mellan läkaren och patienten påverkar naturligtvis både läkare och patient. 

                      Den svenska utredningen i sjukvården betonar patientens möjlighet att få välja läkare och dessutom få möjlighet till förnyad medicinsk bedömning. [43] Allt för att patienten själv ska kunna göra sina efterforskningar. Det betyder att patienten kan vara förberedd inför läkarbesöket och ge förslag på behandling eller på diagnos till lämplig behandling.[44] Kan läkaren ställa förväntningar eller krav på patienten? Men läkaren bör diskutera det realistiska i patientens tolkning om det råder oenighet mellan läkare och patient. [45]Därmed bör läkaren respektera en patients autonomi men inte minst viktigt att patienten bör respektera läkarens professionella autonomi som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.[46]

En patientscentrering ger patienten en självständighet och en integritet som är väsentligt.  När patienten har integritet kan denne reflektera över vad som är bäst. Wåhlin påpekar att genom patientens väl framförda argument som medverkar det till att läkaren bättre förstår patientens situation. Det betyder att patienten bejakar sin hälsa. I artikeln Dagens sjukvård vinner på ökad patientcentrering skriver Wåhlin om att sjukvården vinner på ökad patientcentrering. Wåhlin att Sveriges befolkning är mer välutbildad och friskare än de var förr hundra år sedan. [47]

Wåhlin hänvisar till Blaise Pascal (1623-1662) och anför att dess tankar inte var nya. People are generally better persuvaded by the reasons which the havet hemselves discovered, than by reasons which have came into the minds of others[48] En fri översättning blir människan är bättre på att förstå och upptäcka sig själv än någon annan person. Därmed förstår människan en uppkommen livssituation mer än någon annan.

                      Wåhlin beskriver vad medicinsk etik innebär. Det finns en patientcentrering som är i princip autonom, vilket betyder att patienten har en absolut bestämmande rätt över sin situation. [49]       Wåhlin framhåller att läkare bör förstå mer än patienten och hänvisar till Sören Kirkegaard (1883-1855) Om läkaren ska kunna hjälpa patienten måste läkare förstå mer än patienten.[50] Enligt mitt förmenande är det omöjligt för läkaren att helt förstå patientens känslor och dennes situation. Wåhlin betonar att läkare inte bör ordinera en medicinering som patienten motsäger sig. Av det skälet bör läkaren vara förenlig med patientens egna värderingar.[51]

                      Då patienten ställer frågan om det är möjligt att värdera vad kvalité är avgörs av patenten själv. Men det är viktigt att patienten ställer frågan.  Det är patienten som avgör sina existentiella frågor och värderar dem[52].  

I det andra temat beskrivs att det behövs riktlinjer som förändrar läkarens arbetssituation beskriver dennes fördjupade kännedom om patienten. Samtalen handlar om livstidsfaktorer därför betonas dialogen. Den handlar om det finns något ohälsosamt där fysik inaktivitet kan bidra till sjukdomen. Därför är naturligt att samtalet kan beröra ohälsa och fysisk inaktivitet men även ohälsosamma matvanor, alkohol och tobaksbruk.[53] Jag uppfattar att läkaren inger patienten förtroende och tillit av det skälet tror jag inte på pekpinnar utan på ett välbeprövade argument för att vägleda patienten. 

Därmed förstärks läkarens roll som hälsa upplysare vilket inte är direkt anges i artikel men har betydelse både för läkare och för patient. Personkännedom och kontinuitet i allmänmedicin betyder ett långsiktigt individanpassat arbetssätt med levnadsvanor.[54] En god dialog är av betydelse därför är rådgivningen central mellan patient och läkaren.[55] Läkarens roll bör vara att ge patienten styrka som ger ett välbefinnande som sedan i ger livskraft.

2.2 Utbildning i etik för blivande läkare följs av en kontinuitet

En investering i etik för blivande läkare ger långsiktighet och yrkesstolthet. Det uppstår  förståelse av det behövs etik och empati i en långsiktighet. Att tänka långsiktigt är att det förstå att empati och etik är en investering. Om det finns en kortsiktig investering är det ingen investering eftersom den inte leder till något varaktigt. Det kostar energi för både läkare och patienter.

 I det tredje temat behandlas en utbildningsinvestering som ska löna sig. En långsiktig och strukturerad utbildning för läkarstudenter om hur samtalet bör vara mellan läkare och patient. Denna utbildning gäller både för Sverige och internationellt. Det är en metod som läkarna automatiskt kan tillägna sig utan metoden förutsätter en struktur där ord som ödmjukhet och vidare förmåga till perspektivbyte där empati ingår.[56] 

                      Det finns förhållningspunkter som läkaren kan använda sig av. Dessa punkter innehåller vikten av att hålla dialogen levande och återknyter till att patienten är i centrum.[57]

Det är betydelsefullt att se människan bakom sjukdomssymtomet.[58] Troligen behöver de flesta personer förstå vad de verkligen kan göra för att förbättra sin hälsa. De positiva egenskaper som patienten förfogar över måste överväga framför de negativa.

Patienten får redskap att utveckla en förmåga till att nå en självkännedom.[59] Det är till hjälp för både läkare och patient eftersom båda får erfarenhet av denna kännedom.

Läkarstudenter behöver träna sig i etik under klinisk praktik. Att förhålla sig till hur ett etiskt förhållningssätt kan ta tid av det skälet bör det ske en gradvis ökning av att bli insatt hur etik kan utformas. Etik bör implementeras på ett sådant sätt att den kan till lämpas på ett bra sätt. Patienten har rättigheter och därför har läkaren ett ansvar att detta överensstämmer med patientens.[60] Det borde inte vara ett problem eftersom läkaren har ett etiskt förhållningssätt vägleder, vilket betyder att det infinner en förståelse hos patienten.

I det fjärde temat behandlas att läkaren får handledning och återkoppling. Mötet mellan läkare och patient ska skapa förtroende i en medicinsk handläggning. Handledning och att den är kontinuerlig ger läkaren trygghet i samtalet med patienten. Det betonas att läkarstudenter ska ha möjlighet att påverka sin situation.

Kommunikationsträningen innebär att läkare behandlar patienten som en unik person därmed blir det samförstånd mellan läkare och patient. Läkaren professionalitet är betydelsefullt för denne eftersom läkaren ska stäva efter att se patientens genom patientens ”ögon”.[61]  För blivande läkare är det betydelsefullt att kunna förstå vikten av att patientens konsultation med läkaren är viktig. Av det skälet är det betydelsefullt för den blivande läkare att denne får en kontinuitet i sin handledning. [62]

3.Analys av undersökning

Det första temat skildrar en patientcentrering vilket framkommer i artikeln Från läkarpaternalism till patientautonomi är påfallande tydlig med att beskriva att det finns en paternalism men det kan inte förhindra patientens eget ansvar för sin hälsa. Den etniska artikeln visar att patienten har möjlighet att påverka sin situation. Patienten har både rätt till att påverka sitt liv. Det som understryks i artikeln är att patienten kan vara väl förberedd och komma med förslag till behandling men i samråd med läkaren eftersom läkaren har en vetenskaplig beprövad metod. Även om patienten har vänner, bekanta sin läkare är patienten ensam i sitt beslut hur dennes framtid ska gestalta sig. Det är svåra frågor som kan vara dolda och därför svåra att framkalla. Det kan gälla samhällsfrågor som patienten inte vill diskutera med någon utomstående. Den egna bedömningen är högst värdefull i sammanhanget.

                      Wåhlin betonar att patienten har en potential som bör utvecklas. Han skriver i artikeln Dagens sjukvård vinner på ökad patientcentrering till vad som är skälet till att både sjukvården och patienten vinner.Läkaren Wåhlin beskriver människan som en välutbildad och påläst men ändå uppkommer frågor inom sjukvården som livsviktiga kroniska sjukdomar men inte minst berörs patientens existentiella livsfrågor. Wåhlin uttrycker en stark patientcentrering men framhåller samtidigt läkarens roll.

Wåhlin lyssnar till patienten. Han framhåller gammal kunskap som är aktuell även om samhället har förändrats. Genom att hänvisa till Blasie Pascal framstår den visdomen som en grundmurad och kan inte motsägas. Därmed bär människan med sig erfarenheter som är svår att i detalj dela med sig.  

 Att få träna vad ett etiskt förhållningssätt innebär har troligen betydelse för den blivande läkaren men även för patienten. Kontinuitet är av betydelse för både läkare och patient. Läkaren är hälsoupplysare vilket betyder att denne är medskapare till patientens hälsa. Det är patienten som har livet i sin hand vilket inte kan förminskas eller inskränkas. En blivande läkare ska aldrig behöva ställas inför faktum att det obekvämt när patienten ställer frågor. Läkaren måste kunna förmedla sin åsikt men även patienten måste kunna göra detta. Därför är det angeläget att blivande läkare får kontinuerlig handledning innan de möter patienter.

4. Sammanfattning

Forskningen visar att ingen människa kan undgå och ska inte heller undkomma att reflektera över existentiella frågor. Ordet etik förmedlar respekt och där finns integritet som är betydelsefullt i dialogen mellan läkare och patient. Människans liv blir mer meningsfullt om medvetenheten finns om människan upplever både negativa och positiva tankar. Troligen för att läkaren och patienten upplever ett framåtskridande vilket betyder att nya möjligheter dyker upp. Av det skälet bör patienten hålla fast vid de positiva tankarna. Det innebär att positiva tankar upprepas vilket medför att de koms ihåg. Våga vara klarsynt eftersom den som söker finner och att söka betyder nya möjligheter. När läkarna visar sitt samhällansvar för människan bör patienten hjälpa läkaren. Patienten kan bli sin egen läkare när det handlar om existentiella frågor.              

Läkarna uppvisar en samstämmighet när det gäller patientens medbestämmande både när det gäller kvinnor och män. Johannisson beskriver ett samhälle som utvecklats kulturellt både när det gäller människan som kulturell samhällsvarelse och hennes medicinska möjlighet att påverka sin situation.  Läkarna visar en respekt och omtanke om människan oavsett etnisk bakgrund. Denna omtanke framkommer på ett respektingivande sätt i mötet med patienten. Både läkare och patienter vinner på en patientcentrering infinner sig eftersom då kan patienten på ett explicit sätt uttrycka sig. Orden kontinuitet och etik är väsentliga i dialogen mellan läkare och patient. I en patientcentrering kan patienten avgöra sin livskvalitet. Det vore intressant att utreda vidare om patienten i Läkartidningen eftersom det finns många skilda ämnen som debatteras.

Tryckta källor

Läkartidningen, nr 52, Från läkarpaternalism till patentautonomi, 2009-12-21.

Läkartidningen, nr 44, Dagens sjukvård vinner på ökad patientcentring, 2010-11-02.

Läkartidningen, nr 42, Riktlinjer förändrar läkarens arbetssituation, 2010-10-14.

Läkartidingen, nr 40, volym 101 En utbildning som lönar sig, 2004.

Läkartidningen, nr 52, Studenter behöver få träna etik under klinisks praktik, 2009-12-21.

Läkartidingen, Kommunikationsträning för personal kan öka patienters utbyte av vården, 2014-11.

Läkartidingen, Kontinuitet främjar personligt och professionellt ansvarstagande, 2017-10.

Läkartidningen, nr38, Kontinuitet i handledningen och återkoppling ger läkarstudenter en trygg yrkesidentitet, 2007-09-18

Litteratur

Johannisson, K, 2009, Melankoliska rum, Falun

Johannisson, K, 1990, Medicinens öga, Stockholm

Sigerist, H, 1945, Medicine and human welfare, New haven

Rosén, G, 1958, History of public health, New York

Temkin O, 1967, Bullentin of the history of medicine


[1] http://.lakartidning.se Läkartidning för alla läkare  –  Läkarförbundet. Läkartidningen är en medlemstidning som riktar sig både till yrkesverksamma läkare och pensionerade i Sveriges läkarförbund. Den bidrar aktivt till läkarkårens fortbildning med information i medicinska och fackliga frågor. Det medicinska materialet i tidningen är granskat av sakkunniga enligt internationell praxis. Därmed speglar tidningen utvecklingen inom hälso – och sjukvården. Detta innebär att tidningen är ett välbesökt forum för professionell debatt och på korrespondensidorna finns det även plats för kortare inlägg. Tidningen är ett forum som skildrar en intern debatt av läkare där de framhåller en respekt för patienten och av naturliga skäl är denne i centrum för läkarna.   Tidningen kommer ut med cirka 36 nummer per år

[2] www.lakartidningen.se. Från läkarpaternalism till patientautonomi, 52, 2009-12-21.

[3] www.lakartidningen.se, Dagens sjukvård vinner på ökad patientcentrering, nr 44 ,2010-11-02

[4] www.lakartidningen.se, 2010,10,14,nr 42, Riktlinjer förändrar läkarens arbetssituation.

[5] www.lakartidningen.se 2014,11 Kommunikationträning för personal kan öka patienters utbyte av vården.

[6] www.lakartidningen.se 2017, 10, Kontinuitet främjar personligt och professionellt ansvarstagande.

[7] www.lakartidningen.se 2007,09,18, nr 38, Kontinuitet i handledningen ger läkarstudenter en trygg yrkesidentitet.

[8] Johannisson,2009, Medicinens öga, s, 10

[9] Sigerist, H, E, medicine and human welfare, s. 124

[10] Bulletin of history People, Disease, and Emotion: Some Never Problems for Rearch, George Rosen, s. 8

[11] Johannisson, 1990, Medicinens öga, s, 12

[12] Johannisson,1990, Medicinens öga, s, 15

[13] Johannisson, 1997, Kroppens tunna skal, s.111

[14] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s35

[15]Johannisson, 2009, Melankoliska rum, s13

[16] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s33

[17] Johannisson,1997, Kroppens tunna skal, s78

[18] Johannisson, 1997, Kroppens tunna skal, s 114

[19]Johannisson,2009, Melankoliska rum, s45

[20] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s 15.

[21] Johannisson, 2009, Melankoliska rum,s. 102

[22] Johannisson,2009, Melankoliska rum,s. 106, 108

[23] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s. 108

[24] Johannisson,2009, Melankoliska rum,s. 110

[25] Johannisson,1997, s.127, 71 Kroppens tunna skal.

[26] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s48

[27] Johannisson, 1997,s. 19, Medicinens öga 

[28] Johannisson, K, s. 19 Medicinens öga

[29] Johannisson,2009, Melankoliska rum

[30] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s30

[31] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s. 30

[32] Johannisson,2009, Melankoliska rum, s93.ff

[33] Johannisson, 2009, Melankoliska rum, s30

[34]Johannisson,2009, Melankoliska rum, s63

[35] Johannisson,2009, Melankoliska rum,s. 75

[36] Johannisson,1997, Kroppens tunna skal

[37] Johannisson, 1997, Kroppens tunna skal, s10

[38] Johannisson,1997, Kroppens tunna skal, s12

[39] Johannisson,1997, Kroppens tunna skal, s28

[40] Johannisson,1997, Kroppens tunna skal, s65,66

[41] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi, nr52,2009-12-21.

[42] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi, nr52,2009-12-21.

[43] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr52, 2009-12-21  

[44] www.se.lakartidningen,Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr 52, 2009-12-21

[45] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr52, 2009-12-21

[46] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr52, 2009-12-21

[47] www.se.lakartidningen, i nr44, 2010 Wåhlin är distriktläkare och verksam vid Bålsta vårdcentral verksam somprojektledare inom Riskbruksprojektet Statens folkhälsoinstitut har skrivit artikeln Dagens sjukvård vinner på ökad patientcenterring

[48] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr44, 2009-12-21

[49] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr44, 2009-12-21

[50] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr44, 2009-12-21

[51] www.se.lakartidningen, Från läkarpaternalism till patientautonomi,nr44, 2009-12-21

[52] www.se.lakartidningen, 1999,v 96,nr21, Livskvalitet- ett användbart mått på god sjukvård.

[53] Läkartidningen.se, 2010, 10, 14, Riktlinjer förändrar läkarens arbetssituation.

[54] Läkaretidningen.se 2010,10,14, nr42, Riktlinjer förändrar läkarens arbetssituation.

[55] Läkaretidningen.se 2010,10,14, nr42, Riktlinjer förändrar läkarens arbetssituation.

[56] Läkartidningen, 2004, nr 40 volym101, En utbilningsinvestering som lönar sig, Doktorsskola finns vid Karolinska institutet sedan 1998.

[57] Läkartidningen.se, 2004, nr 40,volym 101, En utbildningsinvestering som lönar sig.

[58] Läkartidningen.se, 2004, nr 40, volym 101, En utbildningsinvestering som lönar sig.

[59] Läkartidningen.se, 2004, nr 40, volym 101, En utbildningsinvestering som lönar sig.

[60] Läkartidningen.se,  2004, nr 40, volym 101 En utbildningsinvestering som lönar sig.

[61] Läkartidningen.se  2014, 11 Kommunikationsträning för personal kan öka patienters utbyte av vården.

[62] Läkartidningen. Se 2007, 09,18 nr 38, Kontinuitet i handledning och återkoppling ger läkarstudenter en trygg yrkesidentitet.